Mesh-onderzoek van drie Nederlandse specialisten gepubliceerd in Springer Link

Op 3 september 2021 publiceerde Springer Link het door drie Nederlandse specialisten geschreven artikel
“Surgical treatment of female stress incontinence: impact of changed views on polypropylene”
Uit het artikel van deze drie (uro)gynaecologen maken wij tot onze ontsteltenis op
dat bandjes en slings in ons land de gouden standaard zullen blijven, ondanks de ernstige complicaties die zij kunnen veroorzaken
dat (pijn)ervaringen van patiënten als “subjectief” worden weggezet
dat de schrijvers de theorie dat synthetische materialen die worden gebruikt voor midurethrale slings een trigger kunnen zijn voor auto-immuunontstekingsziekten “suggesties noemen van de niet-medische samenleving”, gebaseerd op een case study, uitgevoerd in een auto-immuunkliniek
dat volgens de auteurs de studie van een Amerikaans onderzoeksteam (2016) -waarin géén relatie werd gevonden tussen auto-immuunziekte en het gebruik van polypropyleen implantaten- “van betere kwaliteit” zou zijn”…..
Maar wij vonden wèl een relatie met één van de mesh-fabrikanten, voor wie minstens één van de onderzoekers werkt, dus hoe onafhankelijk is dit “kwalitatief betere rapport”?
De link naar het in het Engels geschreven artikel is: https://link.springer.com/article/10.1007/s13629-021-00338-7?fbclid=IwAR3tpHI_Yb1Z8jrw7mesDIuFUsht1XvAm30Y35zP9GP6miO2guMJFw26-KU
– – – – – – – – – – – – – – – – – –
We hebben het volledige artikel voor u vertaald:
Chirurgische behandeling van stressincontinentie bij vrouwen: de impact van een andere kijk op polypropyleen
• John P. F. A. Heesakkers
• J.-P. Roovers
• Steven E. Schraffordt Koops
Tijdschrift voor Urologie (2021)
Samenvatting
De introductie van de tensionfree vaginal tape van polypropyleen in 1995, heeft het operatieve landschap van de behandeling van stressincontinentie danig veranderd. Door de relatief eenvoudige techniek omarmden veel urologen en gynaecologen de procedure. Dit had als gevolg dat het aantal operaties voor stressincontinentie verdrievoudigde.
Tegelijkertijd werden operatieve behandelingen voor prolaps ontwikkeld waarbij hetzelfde materiaal werd gebruikt. Met name de operatieve behandeling van prolaps met kunststof heeft veel problemen veroorzaakt. Vandaar dat het aantal operaties in deze vorm dramatisch is gedaald en alleen nog onder zeer specifieke condities wordt gedaan.
Daarnaast rees de vraag of het gebruik van polypropyleen voor stressincontinentie net zoveel problemen oplevert en of deze techniek ook aan banden gelegd zou moeten worden. In de Angelsaksische landen wordt het gebruik van polypropyleen voor stressincontinentie afgeraden, mede op basis van niet-medische argumenten. Dit artikel gaat in op de positie van bandjes en slings van polypropyleen voor stressincontinentie. De vragen die behandeld worden zijn: hoe gevaarlijk zijn tapes van polypropyleen eigenlijk, wat zijn de alternatieven, en welke factoren zijn van belang om bij stressincontinentie te komen tot een succesvol operatieresultaat.
Invoering
Sinds enkele jaren hebben we te maken met een discussie over hoe om te gaan met implantaten gemaakt van polypropyleen voor goedaardige aandoeningen zoals verzakkingen in de bekkenbodem en stressincontinentie bij vrouwen. Spanningsvrije midurethrale tapes, meestal gemaakt van polypropyleen, werden in 1995 geïntroduceerd door Ulmsten en Petros [1]. De procedure die ze beschreven en de gerapporteerde resultaten hebben de behandeling van vrouwelijke stressincontinentie drastisch veranderd. Sinds de introductie van deze polypropyleen midurethrale slings is het aantal chirurgische ingrepen voor stressincontinentie exponentieel toegenomen.
De verklaringen waren dat de procedure minimaal invasief is, in de kinderopvang kan worden uitgevoerd, een snelle hersteltijd en goede functionele resultaten heeft en een laag complicatiepercentage [2]. Deze tapes worden dan ook goed gewaardeerd door zowel patiënten, chirurgen als zorgverzekeraars.
De klassieke alternatieve chirurgische oplossingen voor stressincontinentie, zoals de autologe fascia-sling, Burch- en naald-colposuspensies en peri- en transurethrale injectables hebben een ander profiel. Slings en colposuspensies zijn misschien even effectief, maar deze procedures zijn ingrijpender en brengen een langere hersteltijd met zich mee. Bulkmateriaal is gewoon minder effectief. Dit betekent dat patiënten en chirurgen aarzelen om deze technieken te gebruiken en het aantal vrouwen dat een operatie ondergaat met een van deze opties is veel minder dan degenen die kiezen voor een midurethrale tape. Misschien werden vrouwen met stressincontinentie vroeger onderbehandeld tot de introductie van de midurethrale slings.
Aan de andere kant, omdat het relatief eenvoudig is om een tape in te brengen, wordt het misschien ook uitgevoerd door minder ervaren chirurgen met alle gevolgen van dien. De laatste tijd worden midurethrale tapes grondig onderzocht omdat ze zijn gemaakt van polypropyleen, hetzelfde materiaal dat werd gebruikt voor reparatie van verzakkingen, wat veel ernstige complicaties veroorzaakte. In dit manuscript zullen we eerst de internationale activiteiten in beeld brengen die ontstonden na de zorgen over polypropyleen. Daarna proberen we de voor de hand liggende vragen te beantwoorden die kunnen worden gesteld en die hieronder worden vermeld. Deze vragen zijn:
• Hoe gevaarlijk zijn bandjes en slings van polypropyleen?
• Wat zijn de alternatieven?
• Welke factoren dragen bij aan een succesvol resultaat van een operatie voor stressincontinentie?
Internationale regelgevende maatregelen vanaf 2003 en reactie van de industrie
Na de waarschuwingen van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) in 2011 volgde een cascade van acties [3].
Begin 2012 heeft de FDA fabrikanten van urogynaecologische chirurgische matjes opdracht gegeven om postmarket surveillanceonderzoeken uit te voeren (“zogenaamde 522-onderzoeken in de FDA-terminologie”) om specifieke veiligheids- en effectiviteitsproblemen met betrekking tot het gebruik van mini-slings voor de behandeling van stressincontinentie aan te pakken.
Volgens de FDA waren de orders gebaseerd op evaluatie van gepubliceerde literatuur, analyse van gemelde bijwerkingen en feedback van het Comité voor verloskunde en gynaecologie van 2011 van het Adviescomité voor medische hulpmiddelen.
Medio februari 2013 heeft de FDA 14 postmarket onderzoeksorders uitgegeven aan zeven fabrikanten. De meest recente mijlpaal was op 16 april 2019, toen de FDA fabrikanten van chirurgische mesh voor transvaginale behandeling van verzakkingen opdracht gaf te stoppen met de verkoop en distributie van deze producten.
In de VS is het gebruik van synthetische midurethrale slings niet verboden door de FDA [4].
De VS lijdt echter onder een enorm aantal rechtszaken over allerlei soorten implantaten. Zusters et al. gepubliceerd over rechtszaken in de VS over transvaginaal gebruik van mesh [5]. Dit artikel beschrijft 73.915 claims waarvan een steekproef van 1% 63,3% toonde voor stressincontinentie, 13,3% voor verzakkingen en 23,2% waarbij beide betrokken waren. De rechtszaken in de VS hebben vaak geleid tot schikkingen voor grote bedragen.
In het Verenigd Koninkrijk werden verschillende rapporten gepubliceerd: the Scottish review, the Welsh review en the NHS review. Na deze rapporten werd àll het gebruik van mesh voor POP (prolapsen) en stressincontinentie in het VK verboden [6]. De situatie in het VK is afwijkend aangezien het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), op basis van hun advies uit 2019 op wetenschappelijk bewijs, het gebruik van polypropyleen midurethrale procedures als interventie voor stressincontinentie aanbeveelt [7]. Een recent rapport van de Independent Medicines and medical Devices Safety Review in het VK heeft strikte regels opgelegd die moeten worden gevolgd voordat dit verbod op mesh wordt opgeheven [8].
Ook in Australië en Nieuw-Zeeland werd door de autoriteiten een strikte uitspraak geïmpliceerd met een volledig verbod op mesh dat wordt gebruikt voor transvaginale verzakkings-chirurgie en een verbod op de enkelvoudige incisiesling voor urineincontinentie [9, 10]. In november 2019 wonnen drie vrouwen een class action bij de federale rechtbank van Australië. De rechtbank oordeelde dat het bedrijf (J&J) consumenten had misleid over de risico’s van hun meshproducten voor POP en stressincontinentie. De uitspraak was gebaseerd op de Australische nalatigheidswet. De uitspraak houdt in dat alle vrouwen die zich beschadigd voelen, nu om financiële compensatie kunnen vragen. De rechter stelde dat de ‘effecten op de lange termijn op dit moment niet betrouwbaar bekend zijn’. De rechter baseerde haar oordeel op een overzichtsartikel van Cody et al. daterend uit 2003 op midurethrale slings [11].
Sindsdien zijn er meerdere artikelen en Cochrane-reviews gepubliceerd die een bevredigend langetermijnresultaat en een ‘goed veiligheidsprofiel’ vermelden.
De Medicines and Health-care Products and Regulatory Agency (MHRA) in Europa concludeerde na bestudering van alle beschikbare informatie in 2014 dat het gebruik van mesh-implantaten voor stressincontinentie veilig is en dat de algemene voordelen opwegen tegen het relatief lage percentage complicaties [12]
De Europese Commissie heeft het SCENIHR gepubliceerd, een document dat het routinematige gebruik van mesh voor midurethrale slings ondersteunt [13]. De commissie stelt dat; ‘synthetische sling-chirurgie een geaccepteerde procedure is met bewezen werkzaamheid en veiligheid als hij wordt uitgevoerd door een ervaren en goed opgeleide chirurg’.
De Europese urologen en gynaecologen schreven in 2017 een consensusverklaring over het gebruik van mesh bij bekkenbodemchirurgie. Een van de belangrijkste conclusies was dat het gebruik van synthetische midurethrale slings voor chirurgische behandeling van stressincontinentie bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten een goede werkzaamheid en acceptabele morbiditeit heeft. [14].
Hoe gevaarlijk zijn bandjes en slings van polypropyleen?
De synthetische midurethrale sling is wereldwijd de meest beschreven vorm van chirurgie die in de wetenschappelijke literatuur te vinden is [2]. Vandaar dat de verschillende complicaties perioperatief maar ook complicaties op lange termijn uitgebreid zijn beschreven [15].
De beschreven peri-operatieve complicaties zijn blaasperforatie, andere verwondingen van de ingewanden, bloedverlies, urethralaesie, postoperatief hematoom, koorts, urineweginfectie en urineresidu na mictie. De Cochrane review-studie uit 2017 heeft deze peri-operatieve complicaties als laag gemarkeerd [2]. Complicaties op lange termijn waarmee rekening moet worden gehouden, zijn: mictiestoornissen, terugkerende stressincontinentie, pijn (chronische bekken-, retropubische (achter het schaambeen gelegen) pijn, liespijn, dyspareunie) en erosie. In hetzelfde Cochrane-rapport werd gesteld dat het bewijs wijst op een algemeen positief effect voor het gebruik van synthetische midurethrale slings.
In totaal werden tot 2012 41 verschillende midurethrale slings ingevoerd [16]. Veel van deze opties zijn of waren op de markt in verschillende soorten mesh zoals GoreTex, Mersilene, PTFE-mesh (type II), siliconen gecoat polyethyleen, of polyester (type IV), polypropyleen, niet-gebreid of niet-geweven matjes. Van al deze verschillende soorten meshes en opties / gebruik zijn er veel van de markt gehaald vanwege de hoge complicaties die bij klinisch onderzoek werden gevonden [16].
De complicaties tussen de manier waarop implantaten worden gebruikt en welk soort materiaal precies worden gebruikt, verschillen ook enorm. Tegenwoordig wordt over de hele wereld alleen type I geknoopt polypropyleen gebruikt
Erosie / blootstelling / extrusie / perforatie
De term erosie wordt meestal gebruikt, maar past niet bij de verschillende klinische scenario’s, maar meestal wordt de term erosie gebruikt voor blootstelling, extrusie en perforatie. De International Urogynecological Association (IUGA) en International Continence Society (ICS) hebben gezamenlijk de terminologie en classificatie gepubliceerd [17]. De verschillende klinische diagnoses zijn:
* Expositie: een toestand van bloot komen te liggen, of toegankelijk worden.
* Perforatie: abnormale opening in een hol orgaan of viscus.
* Extrusie: geleidelijke passage uit een lichaamsstructuur of weefsel (bijvoorbeeld een lus van tape die uitsteekt in de vaginale holte).
MacCraith rapporteerde in een zeer recente recensie over bandjes en slings die bij 283.000 vrouwen waren geplaatst, 1,9% erosie of blootstelling na gemiddeld 261 dagen na implantatie [18].
Gurol-Urganci en collega’s retrospectief geanalyseerde gegevens van bijna 100.000 vrouwen die een operatie ondergingen met een primaire midurethrale sling voor stressincontinentie [19].
Alle procedures werden tussen 2006 en 2015 uitgevoerd in ziekenhuizen van de National Health Service (NHS) in Engeland. De nadruk lag op complicaties, met name het verwijderen van de tape en heroperatie vanwege terugkerende stressincontinentie. Het verwijderingspercentage na negen jaar was 3,3%. Het percentage heroperaties voor SUI was 4,5% 9 jaar na de operatie. In totaal was 7% van de vrouwen na 9 jaar om een van deze redenen geopereerd.
Op cellulair niveau zijn er geen harde studies naar lokale weefselrespons veroorzaakt door of beïnvloed door erosie. Slechts één menselijke studie heeft aangetoond dat polypropyleen midurethrale slings een minimale ontstekingsreactie induceren zonder significante verandering in de oplosbaarheid van collageen, in vergelijking met multifilament slings (Mersilene) [20].
Tot 2021 is het niet mogelijk om te bevestigen dat waargenomen veranderingen in de celtypes verband houden met een immunologische reactie of met de blootstelling aan polypropyleen zelf. De auteurs kwamen tot de conclusie dat polypropyleenafbraak een rol kan spelen bij een continue lokale ontstekingsreactie, resulterend in verharding van de mesh en late vervormingen. Deze concepten blijven echter zeer controversieel en speculatief op basis van beperkt bewijs.
Auto-immuunziekte
De suggesties van de niet-medische samenleving zijn dat synthetische materialen die worden gebruikt voor midurethrale slings een trigger kunnen zijn voor auto-immuunontstekingsziekten. Deze suggesties volgen een case study die werd uitgevoerd in een auto-immuunkliniek [21]. In deze studie werden 714 patiënten geselecteerd. Bij 40 van deze patiënten waren mesh-implantaten aanwezig: 18 patiënten na een hernia-reparatie, 22 na vaginale mesh-implantatie, 4 TVT’s en 4 mesh-implantaten voor POP, niet nader beschreven.
39/40 Gepresenteerd met vermoeidheid, 38/40 met myalgie/spierzwakte, 36/40 met artralgie/artritis 31/40 had cognitieve symptomen zoals geheugenverlies 32/40 met koorts, 34/40 had droge ogen/mond, 7/40 beroerte-achtige symptomen ontwikkeld. Volgens dit manuscript waren al deze symptomen gerelateerd aan de PP mesh implantaten.
De studie van Chughtai is van betere kwaliteit [22]. Deze gematchte controlestudie omvatte 2102 patiënten met een vaginaal mesh-implantaat en controlegroepen zonder implantaten. In deze studie werd geen relatie gevonden tussen auto-immuunziekte en het gebruik van PP implantaten.
De novo maligniteit
Een Zweedse studie beoordeelde het verband tussen de implantatie van bandjes en slings van polypropyleen voor de behandeling van stressincontinentie en carcinogenese bij 20.905 vrouwen in de algemene bevolking bij wie de mesh bloot was komen te liggen. Er waren geen significante verschillen in risico tussen vrouwen met blootgestelde mesh en vrouwen bij wie dat niet zo was, voor kanker in de bekkenbodem, waaronder maligniteiten van de eierstokken, het endometrium, de baarmoederhals, de blaas en de urethra [23].
Pijn
Aanhoudende postoperatieve pijn is een van de meest gevreesde complicaties door patiënten en artsen. Gebrek aan erkenning en dus ook slechte behandeling van patiënten, heeft ertoe geleid dat de meeste publieke opinie tegen het gebruik van mesh is. Chronische pijn was de belangrijkste reden in het rapport van de Independent Medicines and medical Devices Safety Review in het VK voor het verbod op mesh-chirurgie [8].
Deze en vele andere rapporten zijn voornamelijk gebaseerd op beoordelingen van patiënten. Het probleem met alle patiëntbeoordelingen en retrospectief onderzoek naar pijn als complicatie is het gebrek aan informatie. Onbekend type implantaat dat werd gebruikt, het soort operatie dat de patiënt onderging, maar ook wat de incidentie van complicaties was voor een specifiek type en gebruik.
Om alternatieve feiten te vermijden, heeft men de noemer nodig, d.w.z. hoeveel patiënten een specifiek soort operatie hebben ondergaan en met welke specifieke mesh, aangezien er al veel bandjes en slings van de markt zijn genomen. Bij retrospectieve onderzoeken wordt preoperatieve pijn niet geregistreerd. Of de pijn tijdens de ingreep dan al bestond blijft zo onduidelijk. Niet-cyclische pijn die langer dan 6 maanden aanhoudt, is een veel voorkomend probleem voor veel vrouwen.
Volgens het WHO-rapport wordt 5,7-26,6% van de vrouwen getroffen [24]. Dit maakt de preoperatieve pijnstatus van groot belang bij het beoordelen van postoperatieve pijn. Men kan echter pijnpercentages vergelijken, in een groot recent overzichtsonderzoek werden 292.606 patiënten voor POP-chirurgie en 283.529 midurethrale slingpatiënten uit 26 onderzoeken geïncludeerd om de percentages erosie en chronische pijn na POP- en stressincontinentiechirurgie met mesh te vergelijken [18]. De incidentie van chronische pijn was significant hoger in de POP-groep (6,7% vs. 0,6%). Een van de opgenomen RCT’s (Randomized Controlled Trials) beschreef 4,32% van de patiënten die pijn ontwikkelden, maar slechts 1,4% had na 9 jaar herinterventie nodig. Dit kan een gevolg zijn van de subjectiviteit en de ernst van de geleden pijn [25].
Dyspareunie/seksuele functie
Er zijn tegenstrijdige resultaten beschreven van het effect van TVT op de seksuele functie. Dyspareunie na een operatie komt voor, maar er zijn ook andere negatieve effecten beschreven als verminderd genitaal gevoel, ongemak, verminderde opwinding en vaginale smering. Deze symptomen kunnen het orgasme remmen. Er zijn verschillende opties voor behandeling mogelijk, gebruik van oestrogeen, glijmiddelen, pijnstillers en als dat allemaal niet lukt, is verwijdering van het bandje/de sling een optie. Verschillende artikelen verklaren dit beeld door verminderde innervatie van vaginale voorwand, clitoris en raadselachtige G-spot na plaatsing van TVT.
Verwijdering bleek in deze slechtere scenario’s een positief effect te hebben op de begeerte, bevrediging en pijn [26].
Maar over het algemeen beschreef bijna elk artikel dat over seksuele functie werd gepubliceerd, een verbetering van de functie. Dit positieve effect van de TVT is het resultaat van een significante verlichting van penetratie-incontinentie, coïtale incontinentie en verminderde negatieve emoties tijdens seks [27].
Een recent groot overzichtsartikel van Alwaal inclusief TVT- en TOT bandjes beschreef een algehele verbetering voor de seksuele functie [28]. Hoewel een klein percentage van de vrouwen opnieuw dyspareunie ontwikkelde, was de gevonden wisselwerking minder coïtale incontinentie, vermindering van angst en vermijding van seks, verbeterd zelfbeeld en lichaamsbeeld. De novo dyspareunie werd vaak gevonden na onjuiste plaatsing of andere complicaties zoals erosie of abnormale littekenvorming.
De Cochrane-analyse uit 2017 over midurethrale sling-operaties voor stressincontinentie bij vrouwen, vond in totaal 13 onderzoeken die handelden over seksuele functie. De studies gebruikten naast directe bevraging een combinatie van lijsten of één gevalideerde vragenlijst: de vragenlijst voor verzakking/incontinentiesymptomen (PISQ-12), vragenlijst over de symptomen van de onderste urinewegen van Bristol (BFLUTS), vragenlijst voor internationale consultatie over incontinentie, vragenlijst over de kwaliteit van leven van de lagere urinewegen (ICIQ-LUTSqol) en de visuele analoge schaal (VAS).
Na een follow-up van 6-24 maanden lieten alle onderzoeken een algehele verbetering van de seksuele functie zien. Het gevonden percentage dyspareunie was laag [2].
Wat zijn de alternatieven voor polypropyleen?
Niet-biologische alternatieven
Niet-absorbeerbaar polyvinylideenfluoride werd voor het eerst onderzocht in Canada in het midden van de jaren negentig als alternatief hechtmateriaal voor polypropyleen bij vaatchirurgie [29]. Het bleek al snel gunstige fysisch-chemische en hanteringseigenschappen te hebben, evenals een superieure biocompatibiliteit in vergelijking met polypropyleen. Dit is misschien een alternatief.
Biologische alternatieven
Poly-4-hydroxybutyraat (P4HB), is een volledig opneembaar materiaal met een hoge mechanische sterkte, dat wordt onderzocht als alternatief voor polypropyleen. Voor de indicatie van liesbreuk wordt P4HB op de markt gebracht als Phasix (Bard®). Er zijn in vitro studies uitgevoerd om te onderzoeken welk breipatroon de beste mechanische eigenschappen en de gunstigste cel-matrix interactie heeft. Over het algemeen bleek P4HB meer matrixafzetting te induceren in vergelijking met polypropyleen [30]. Ondanks bepaalde ontwerp- en materiaaleigenschappen die de gebreide P4HB-implantaten een groter oppervlak geven, resulteerde dit niet in meer bacteriële hechting en biofilmvorming in het algemeen [31, 32]. Er is een studie gestart en tot nu toe zijn 18 patiënten geïncludeerd met behulp van dit nieuwe biomateriaal. Deze studie werd gepresenteerd op IUGA 2019 maar is tot nu toe niet gepubliceerd. Voor zover wij weten, zijn er op dit moment geen andere vergelijkende alternatieven voor polypropyleen.
Vergelijking van verschillende soorten bandjes en slings
Een elegante studie werd gepubliceerd door Imamura et al. om de veiligheid en effectiviteit van de verschillende chirurgische procedures voor stressincontinentie bij vrouwen te vergelijken [33]. De auteurs bestudeerden RCT’s om chirurgische ingrepen voor de behandeling van stressincontinentie bij vrouwen te evalueren. Het artikel omvatte 175 RCT’s waarin 21.598 vrouwen werden beoordeeld. De resultaten toonden aan dat de interventies met de hoogste genezingspercentages traditionele sling, retropubische midurethrale sling, open colposuspensie en transobturatortapes waren, met een rangorde van respectievelijk 89,4%, 89,1%, 76,7% en 64,1%.
Gegevens over bijwerkingen waren voornamelijk beschikbaar voor meshprocedures met een hoger recidiveaantal en liespijn. Er werd echter een lager percentage van suprapubische pijn, vasculaire complicaties, blaas- of urethraperforatie en plasproblemen gezien na transobturator midurethrale slings vergeleken met retropubische tapes.
Gegevens over bijwerkingen voor procedures zonder mesh waren beperkt met grote betrouwbaarheidsintervallen. Langetermijngegevens zijn echter schaars. Dus de echte RCT-gebaseerde vergelijking van polypropyleentapes in vergelijking met andere chirurgische procedures laat zien dat er voor genezing, verbetering en complicaties niet veel verschil is, maar er is een gebrek aan specifieke gegevens over procedures zonder polypropyleen mesh.
Retropubische midurethrale slings hebben een risico op blaasletsel dat tot 5% is gerapporteerd [34]. Om het risico op blaasletsel te verminderen, zijn trans-obturator midurethrale slings geïntroduceerd [2]. Met betrekking tot trans-obturator slings is bewezen dat het risico op blaasperforatie lager is in vergelijking met retropubische slings, maar het risico op pijn in de benen of postoperatieve pijn is hoger [35, 36].
Bij patiënten met lage urethrale sluitingsdruk, die door velen worden beschouwd als “intrinsieke sluitspierdeficiëntie”, worden retropubische tapes geassocieerd met een statistisch significant lager aantal heroperaties dan transobturator-slings [36].
De ontwikkelingen op het gebied van midurethrale slings met één incisie (SIMS) zijn aan de gang en zijn veelbelovend. De eerst geïntroduceerde SIM (TVT-Secur) was geassocieerd met een significant percentage mislukkingen, hoewel postoperatieve pijn significant lager was dan bij trans-obturator slings [37]. Maar afgezien van deze TVT-Secur hebben verschillende SIMS aangetoond dat ze geen lagere genezingspercentages hebben (in vergelijking met transobturator-slings) tot 36 maanden, met sneller postoperatief herstel en minder postoperatieve pijn [37].
Welke factoren dragen bij aan een succesvol resultaat van een operatie voor stressincontinentie?
De patiëntfactor
Sommige factoren zijn bepalend voor een hogere kans op succes of falen. De aanwezigheid van comorbiditeit (als een patiënt twee of meer stoornissen of aandoeningen tegelijkertijd heeft), gemengde urine-incontinentie en gevorderde cystocele moet worden beschouwd als hoge risicofactoren voor aanhoudende stress-urine-incontinentie bij patiënten die een midurethrale slingprocedure ondergaan [36, 38].
Het is aangetoond dat een hogere leeftijd, zwaarlijvigheid en een voorgeschiedenis van vaginale bevallingen geen invloed hebben op de objectieve en subjectieve effectiviteit van de sling [39].
Is behandeling door de chirurg belangrijk?
Naast patiëntfactoren blijven de opleiding en training van de chirurgen met betrekking tot anatomie, fysiologie en technische vaardigheden de hoekstenen van een succesvolle behandeling. Dit is zeker een nooit eindigend proces, aangezien methoden, hulpmiddelen en concepten vaak veranderen. Over het algemeen zijn er “vier rechten” voor een goede prolaps- en continentiechirurgie: alleen de juiste chirurg moet het juiste implantaat bij de juiste patiënt plaatsen met de juiste techniek [20].
Wetenschappelijke literatuur over de leercurves is angstaanjagend. Men moet in gedachten houden dat er veel verschillende (41) soorten midurethrale slings zijn en dat de technieken verschillen. Een van de oudste artikelen over de leercurve van de klassieke retropubische TVT toonde een significant hoger slagingspercentage wanneer de chirurg meer dan 20 procedures had uitgevoerd [40]. Een recente Zweedse studie toonde aan dat er een leercurve is, maar de kleine effectgrootte vertoont geen klinische significantie. De auteurs concludeerden dat het opleiden van nieuwe TVT-chirurgen patiënten niet blootstelt aan extra risico’s en dezelfde resultaten oplevert als de meest ervaren chirurg [41].
Dit in tegenstelling tot de publicatie van Mowat in hun studie uit 2016 over chirurgische uitkomsten bij chirurgen met een laag volume versus een hoog volume in gynaecologische chirurgie: een systematische review en meta-analyse. In deze studie werd een hoger percentage mesh-complicaties gedetecteerd bij midurethrale sling-chirurgen met een laag volume [42]. Deze bevindingen, gecombineerd met het NICE-advies in het VK over midurethrale slings, lijkt een bepaald volume retropubische ingrepen per jaar door één chirurg aan te bevelen [43].
Conclusie en toekomst
De reputatie van polypropyleen midurethrale slings voor de chirurgische behandeling van vrouwelijke stressincontinentie is ernstig beschadigd door de te vroege en te snelle introductie van polypropyleen meshes voor vaginale chirurgische correctie van POP. Vanwege de gunstige risico-batenverhouding van polypropyleen slings en vanwege de consequent wetenschappelijke documentatie van alle aspecten van deze operatie, zal de positie van eerste keuze worden hersteld.
Patiënten zoeken naar een minder ingrijpende procedure en zijn bereid daarvoor enige werkzaamheid in te ruilen. Als gevolg hiervan zal een toenemend aantal vrouwen kiezen voor vulstoffen, vooral wanneer nieuwe technologieën worden gebruikt om deze interventie te verbeteren.
Met betrekking tot polypropyleen slings zal er een verschuiving plaatsvinden naar kortere ziekenhuisopnames en procedures in een kantooromgeving. Ook zullen in het komende decennium andere concepten worden gepresenteerd om hypermobiele urethra te stabiliseren.
Last but not least moet de samenwerking met patiëntenorganisaties over de hele wereld leiden tot een nog breder bewustzijn over de aandoening en chirurgische oplossingen, zodat meer vrouwen zullen genezen van vervelende stressincontinentiesymptomen.
Voor bronvermelding zie: https://link.springer.com/article/10.1007/s13629-021-00338-7?fbclid=IwAR3tpHI_Yb1Z8jrw7mesDIuFUsht1XvAm30Y35zP9GP6miO2guMJFw26-KU